Anaesthesia|未来25年的麻醉和围手术期医学

在2021年，《Anaesthesia》杂志每月出版一个"当代经典"系列，在当前和未来的理论背景下，重新审视自20世纪40年代以来每个十年中被高度援用的文章。在这最后一篇文章中，我们推测在25年后的杂志百年之际，这个专业可能是什么样子。在过去的75年里，我们的专业范畴发作了显著的变更，但我们需求为未来更快和更庞大的变更做好准备。40年前，理查德-巴克明斯特-富勒发明了"学问翻倍曲线"的概念。在1900年，人类的学问大约每百年翻一番。到第二次世界大战终了时，学问每25年翻一番。往常，这种学问的翻倍能够用月或在某些范畴用天来权衡。但是，围手术期医学的学问是由许多不同部分组成的：研讨；聪慧；阅历；以及我们工作的艺术或工艺。此外，这些属性需求麻醉医生个人的冷静和勤奋，与其他专家和专职医疗人员一同工作，以完成我们的主要作用：杰出的围手术期医学护理。

在理论中，我们无法肯定这种变更将把我们带向何方，由于最后的障碍--实施被证明是有益的变更（"实施"或"知行"差距）--是由无数的要素决议的，其中大部分是在个别临床医生的控制之外的。COVID-19 大盛行的复苏进一步含糊了我们对未来的任何假定预测。

基因学

人工智能、数据剖析和远程医疗

COVID-19大盛行期间，远程医疗不只用于医疗咨询，而且还能够远程获取病人的生命体征，无论是在同一医院的不同区域、不同医院，以至在家里。这允许监测和辅佐病人中止远程康复计划，以跟踪病人在运动水平方面的活动及其生理效果（例如，分离FitBit技术）。术后，遥测技术允许监控生理变量，包含疼痛管理，允许创建远程监控的"虚拟"ICU，也增强了在家住院的概念。远程提供术中管理是一种理论上的可能性，但快速反响的必要性和避免沟通中缀的必要性，以及法律义务和信息管理等其他范畴，可能会障碍该范畴的展开 。

最后，随着我们进入一个无纸化的工作环境，一个疾速扩展的范畴将是电子病历。这将使庞大的数据采集成为可能，并允许快速剖析，从而进步医疗质量和效率。它还能够为研讨和质量改进提供快速的审计和剖析，为教学和受训者学习的各个方面提供细致的证据。无线反动将继续下去，例如，心电图和血压电缆将被短程信号的监测器所取代。手术台和灯的定位可能会在运用眼球追踪技术的直接手术控制下中止。可能更多的病人途径将被电子化记载，因而，我们的做法将改动以反映这一点变更，包含在手术室和病房里做什么和说什么。

效劳的提供和结果

传统上，医学不时依赖医生来提供医疗效劳，但许多专业正在审视如何由非医生提供某些方面的效劳。麻醉学也不例外，由于估量该专业的劳动力短缺，以及学徒培训，特别是假如提早退休继续以目前的速度中止。所以，对麻醉医生助理的兴味无疑将继续下去。否则，随着退休年龄的增加，基线特征的变更可能会招致劳动力的老龄化，而老龄化的麻醉医生可能会努力完成越来越多的工作量，特别是在工作时间以外。

重症监护在传统上属于麻醉医生的职权范围，但在过去10年中，大量接受过其他专业培训的专业医生以及专职重症监护医生涌入。固然这扩展了医疗护理的投入，但所需的实践技艺，如气道管理和血管通路，通常由麻醉医生中止。麻醉医生会抵御将他们的技艺地道集中在该范畴，但完整有可能将许多简单的工作委托给护士、手术室医生和麻醉医生助理，重点是让最危重的病人接受重症监护专职医生的24小时护理，这将不可避免地影响该专业人员的招聘和留用。此外，传统的重症监护级别（1、2、3级）曾经被取代，强化（1.5级）护理可能会成为普遍现象。这都需求恰当的培训和人员配备，并有可能远程/移动地提供某些类型的重症监护。对许多人来说，压力很大，麻醉医师协会必须继续指导处置这些工作场所的艰难，如疲倦、压力和欺凌，这需求资源和优先级。

固然外科医生的结果（特别是死亡率）与病例量之间存在负相关关系，但迄今为止尚未对麻醉医生中止细致描画。apachristofi等人研讨了英国的心脏手术结果，其中近80%的麻醉医生每年中止50次以上的手术，死亡率主要由病人决议，个别外科医生的贡献相对较小（但很重要）。再次肯定的是，麻醉医生似乎并没有影响死亡率。但是，关于外科手术，如食管切除术、胰腺切除术或肝切除术，那些实施过较高病例数量的麻醉医生，其患者在90天内兼并主要发病率和再次入院的风险较低。这在规划效劳时有明显的医疗法律结果，这表明“普通”麻醉医生在危重病例中让位于更多专科麻醉医生可能更适合。

围术期医学

围手术期医学的概念已被全世界接受，我们认识到我们的角色不再局限于手术室。支持实施康复治疗及其对患者预后的有益影响以及附带效应（如肿瘤衰退）的证据基础正在增加。围手术期患者的血液管理发作了反动性的变更，输血率在20年内降落了20%。由于多种缘由，包含术前补铁和其他优化技术以及患者血液管理的准绳，估量输血率进一步降落。此外，运用新型液体来促进微血管组织的氧输送和器官功用可能会进一步减少输血的需求。

术中护理目前是由在手术室中的麻醉医生中止管理的，但我们很可能会看到其中一些任务由计算机直接控制，以辅佐调整/管理药物和静脉输液、血压、麻醉和神经肌肉阻滞的深度。此外，新技术可能会改动我们监测患者的方式，例如，随着便携式快速血清或丙泊酚浓度呼吸剖析的呈现，可能会取代或至少增强处置过的脑电图剖析。假如需求，电子病历将有可能生成高质量和细致的先前麻醉档案（例如视频喉镜图像），可供其他医院运用。

一个主要的关注范畴是在手术中提供最佳的内脏器官维护，以尽量减少脑、心、肾和呼吸系统的后遗症。例如，人们越来越认识到，围手术期的低血压与心肌和急性肾脏损伤有关--这是招致术后30天死亡的主要缘由。此外，由于低血压的持续时间和水平都很重要，动脉内监测、血管活性药物和恰当的计算机算法将确保在这个范畴有很大的改进。脑损伤的缘由是多要素的，但对脑部监测的兴味可能会增加，以提示麻醉医生留意脑灌注不良。例如，脑血氧仪和区域脑氧饱和度监测能够在各种场所促进围手术期的大脑健康。此外，基于证据的个体化肺通气战略曾经存在，以尽量减少术后肺部并发症，并应成为医疗护理规范。随着我们向个性化的病人护理迈进，定制的术中麻醉范畴包含了许多这些理念。

许多人以为液体治疗是我们工作的中心部分。但是，每个麻醉医生在输液方面理念存在庞大的差别，极端状况下与围手术期的发病率有关。许多问题目前还没有答案：最佳液体；最佳监测；液体治疗的持续时间及其监测；以及哪些病人受益。理想状况下，一旦发作每搏输出量优化，应运用血管活性药物支持血压，这需求在紧密监测的环境中中止。

从历史上看，麻醉医生的作用在术后遭到限制，但正是这一范畴需求严重改进，患者才干恢复正常的日常生活，特别是在大手术后。内科和外科并发症的早期检测，不只运用普通的生理变更，而且运用特定的生物标记物和成像，将改动这一范畴。此外，麻醉医生的任务是确保他们的麻醉技术不会对饮酒、进食和活动产生耐久影响。解脱后者可能会对阿片类药物的处方危机产生严重影响，并预示着无阿片类药物麻醉的到来，由于新的药物和区域技术减少了我们对阿片类药物的依赖性。一个有待回答的主要问题是肯定改善病人结果的最佳麻醉方式，特别是在肿瘤学方面。另一种可能性是，其他干预措施被证明是更重要的决议要素，如其他药物（特别是阿片类药物）或其他独立于麻醉行为的多学科围手术期干预措施。

最后，外科活动的担负将发作转变，作为一个专科，我们别无选择，只能顺应。微创手术（包含机器人手术）和日间手术将占我们工作量的更大比例，这一范畴的趋向曾经很明显。此外，其他手术将采用区域麻醉，病人在手术中运用虚拟理想头部装置。许多复杂的治疗程序，如内窥镜检查和介入放射学，将在全麻下的手术室外中止。在人口老龄化的状况下，将有更多的老年和体弱的病人呈现，但在某些范畴，如肿瘤学，定制的靶向癌症治疗将减少外科-肿瘤学的工作负荷。但是，这将把一些肿瘤学的担负转移到ICU，由于有效的抗癌治疗的后遗症自身可能会惹起严重的全身反响，如细胞因子释放综合症，特别是在T细胞参与治疗的状况下。

绿色麻醉

国度医疗效劳系统（NHS）努力于减少其碳足迹，其目的是减少直接控制的排放，到2040年抵达净零，并在2045年抵达可影响的净零排放。麻醉理论在这方面发挥着重要作用，需求经过最环保的措施改动麻醉的实施。需求持续关注生命周期剖析--药物和设备的开发、评价、制造、包装、运输、贮存、管理和废物管理。也就是说，麻醉医生在这一范畴有一个重要的潜在作用，那就是使医疗保健更普遍地环保，而不是仅仅关注麻醉药物A与B或挥发性麻醉与全静脉麻醉 。

围手术期放射学

麻醉医生作为围手术期医生的呈现是公认的，但在过去的15年中，在围手术期运用即时超声检查的状况急剧增加。此外，心脏功用，特别是循环衰竭或心脏骤停患者的心脏功用，连同许多其他系统，都能够快速评价。它还在急诊科中发挥着既定的作用，用于经过超声检查对创伤中止重点评价。超声机的数量和记载图像的才干将增加，手术室、重症监护室和各种范畴的麻醉医生的培训请求也将增加，图像解释将得到人工智能各方面的增强。

结 论

麻醉医生的技艺，包含理论和理论，将继续在手术室、重症监护室、病房和疼痛门诊中被大量运用。但是，必须控制新的技艺以顺应药物和设备的展开。同时，我们将更多地与非医务人员一同工作，参与不同的考试，并可能有不同的评价请求。未来仍是未知数，但本专业目前的展开方向，以及对高素质年轻同事的招聘，应使我们有自信心为未来25年做好准备。

— 参考文献 —

— 往期回想 —

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拾遗知海

转自：拾遗知海