本文作者：奥利宝 《豪斯医生》大约是世界上评价最高的医学电视剧之一，它 由一群出色的艺术创作者和临床医学家们共同创作，无论是艺术性还是医学专业性都可谓怨声载道。 不外，再优秀的电视剧也难免犯错，正如第二季第 17 集那样。 剧情回想 一名 6 岁男童因「血性腹泻」（Bloody Diarrhea）被送入急诊室， 当时，豪斯所在的医院正在举行晚宴，许多医生都聚在一块打牌。 患儿家眷和院长私交甚好，下级医生来讲演病情后，院长表示「只是简单的胃肠炎和脱水」，嘱下级医生「弥补液体」，然后和大家接着打牌。
院长 Cuddy 和医生们在一同打牌 （剧情截图） 一同打牌的豪斯医生决议前往急诊室会会患者。中止简单神经系统体魄检查后，发现患儿血活动力学稳定，但存在共济失调。 于是，豪斯传召了他的诊疗团队。团队成员分歧以为患儿只是腹泻构成的脱水， 豪斯却不这么想。 他以为，这名患儿和自己在 12 年前经手的一位 73 岁的老年患者得了同一种疾病。这名患者 一开端来就诊时， 医生也以为她只是食物中毒惹起的胃肠炎，但患者在 1 小时后呈现肾衰竭，24 小时后死亡。 团队发现，这两名患者的共患病包含李斯特菌感染、白血病、哮喘和糖尿病。 随后，患儿接受结肠镜筛查 Erdheim Chester 病 （Erdheim-Chester Disease, ECD） ，结果回报为阴性。豪斯 决议中止肾脏活检，但抵达病房后，患儿已呈现褐色尿液，这是肾衰竭的表示。
患儿 Ian 发作肾衰竭（剧情截图） 为此，豪斯的下级医生倡议患者立刻开端接受透析治疗，但豪斯摇了摇头：12 年前那名老年患者也做了透析，毫无改善。 接下来的问题就是，什么样的疾病可能招致肾衰竭？ 豪斯团队的医生们罗列的可能包含：大肠埃希菌 O157:H7 大肠杆菌惹起的溶血性尿毒症 ；肺出血-肾炎综合征；急性重金属中毒招致溶血性贫血；淋巴瘤，能够解释肾衰竭、肠胃出血；累及大脑基底病变，特别是垂体，能够招致低血压。 颅脑 MR 检查显现，患儿垂体左近有肿块，豪斯团队狐疑肿瘤可能，但实验室检查反响阴性。 思索到「之前的老年患者在入院 90 分钟后开端呈现肝衰竭」，豪斯叮嘱下级医生「用尽可能多的护肝药」，包含乙酰半胱氨酸、干扰素-α 和水飞蓟素 。 接受了这些治疗后，患儿没有发作肝衰竭，但血小板开端降落，紧接着发作呼吸困顿，团队立刻中止气管插管——这名患儿的病情恶化比之前那例老年患者恶化得更快。 豪斯咨询了自己的朋友，一名正在替他打牌的肿瘤医生 Wilson。对方表示，假如患者是白血病，「干扰素不应该快速恶化患者的病情」，因而他倡议筛查川崎病。 心脏超声结果显现，患儿心脏未见冠状动脉异常，在右心室处有肿块。但由于在活检过程中患儿发作心脏骤停，豪斯只能靠采集到的有限样本中止病理学检查，寻觅答案。 固然豪斯团队一共列出了 7 种可能的疾病，现有的样本量最多只够中止 3 项测试。 他们首先选择测试组织细胞增生症，结果阴性；第二项测试，筛查结节性硬化症，同样是阴性。 只剩下最后一次测试机遇，挽救患者成败在此一举，豪斯决议去阳台透透风，谨慎思索这次的选择。 此时， 肿瘤医生 Wilson也曾经终了晚宴，来到阳台。他向豪斯分享了自己赢得医院扑克牌竞赛冠军的秘诀：保存底牌，两张 Ace。 这番话让豪斯顿悟——王牌永远藏在暗处，于是他请求团队重新中止 Erdheim Chester 病的检测。面对众人的质疑，豪斯指出，此前患者接受做结肠镜检查时还没有受累结肠，所以测试阴性。 最终，豪斯的判别得到考证，检测结果回报阳性。 在这集电视剧的结尾，患儿的生命得以挽救，豪斯也终于弄明白了 12 年前那名老年患者的死因。[1～2]
剧情截图 剧情有哪些矛盾点？ 假如我们认真研讨 Erdheim Chester 病的基本信息，会发现剧情有多处不契合实情。 Erdheim Chester 病（ECD）是一种稀有的、多系统受累的非朗格汉斯组织细胞疾病。常见长骨硬化性病变、心脏和 CNS 受累，活检可见「泡沫样」组织细胞。[3～5] ECD 最常见于成年男性，平均诊断年龄为 50～60岁，男性发病率约为女性的 3倍，少有儿童病例报道。 2013 年发表的一篇文献归入 259 例发表于英文文献中的组织学确证的 ECD 患者，最常见的临床表示为骨痛（26%）、神经系统表示（23%）、尿崩症（22%）和全身病症（20%）。[6] 2011 年发表的一项研讨归入 37 例患者，受累部位包含长骨 (95%)；上颌窦、大血管和腹膜后（各 59%）、心脏（57%）、肺（46%）、CNS （41%）、皮肤（27%）、垂体和眼眶（各 22%）。[7] 矛盾一：ECD 病程不契合剧情展开。 固然 ECD 的五年生存率较低（70%），但病程自身迟缓。不契合剧中 24 小时内快速停顿成死亡的凶险性。 1930 年 Erdheim 和 Chester 初次报道 ECD [8]，至今，医学文献中的病例数量仍缺乏 1000 例。[3] 而在《豪斯医生》第二季拍摄时，全世界的讲演病例数尚缺乏 250 例。[9] 即便在拍摄时全球 ECD 讲演个案较少，编剧和医学顾问也足以知道 ECD 的疾病停顿的特性，没有任何理由给一种迟缓停顿的疾病安一个如此凶险、无动于衷的病程。 矛盾二：两次消化道病理活检结果不分歧的理由不够严谨。 固然 ECD 的临床表示复杂多变，但共同的组织病理学基础是找到病理细胞。 剧中患者以首发胃肠系统病症紧急送进急诊，提示原发病已有明显的胃肠受累。但第一次病理学结果回报是阴性，第二次阳性才得以确诊，对此，豪斯给出的理由仅仅是由于时辰未到。 正如矛盾一，ECD 自身就是病理细胞浸润组织脏器的慢性 TC，组织脏器受累不可能在短短 24 小时内从无到有，何况剧中两名都是以急性消化道病症送院的，不契合医学常理。该矛盾或答应以经过检测伎俩阴性预测率、病理学结果解读的应战性来解释。 矛盾三：剧中患者康复了，理想中不会。 在剧情中，豪斯医生在确诊 ECD 后开端的治疗让男童康复。在拍摄时，还没有针对 ECD 的靶向治疗可用。当时独一可用的特异性治疗，便是干扰素 α 治疗。 剧中的男童在入院时曾经呈现共济失调和影像学显现垂体受累——CNS 受累是不良结局的独立风险要素。显然，男童不可能从中康复，胜利诊断并不意味着万事大吉。[10] 2017 年和 2020 年，FDA 和 EMA 相继批准对 BRAF V600E 突变 ECD 患者运用 BRAF 抑止剂维莫非尼 (Zelboraf)。[11～12] 小范围研讨显现存在 BRAF 激活突变的部分 LCD 和 ECD患者病情改善或趋于稳定，停药后复发。还没有证据支持靶向治疗可改善患者的远期结局和预后。达拉非尼和 MEK 抑止剂尚未获批用于治疗 ECD。不存在 BRAF V600E 突变的患者可用干扰素 α 治疗。
维莫非尼阐明书 [11] 矛盾四：干扰素不应恶化患者病情。 即便我们接受剧中的设定：ECD 能够快速停顿，且及早运用干扰素能够显著改善患者的临床结局和预后、逆转病情的走向。 但在诊断出 ECD 之前，患者刚呈现肾衰竭时，豪斯团队便开端运用 IFN-α 作为一种护肝药治疗，当时患者的病情反而恶化了。 假如不是 ECD，还可能是什么？ 除了 ECD，以下是值得讨论的鉴别诊断。 01. 朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH） LCH 是一种稀有的组织细胞疾病，常呈现溶骨性病变。由于病变的树突状细胞形态和免疫表型相似于朗格汉斯细胞而得名。 除骨受累外，LCH 还可受累皮肤、淋巴结、肝脏、脾脏、口腔黏膜、肺脏和 CNS。LCH 最常见于1～3岁的儿童，儿童 LCH 的发病率为 5～8 例 / 100 万人，成人 LCH 的发病率为 1～2 例 / 100 万人。治疗包含支持性、化疗和靶向治疗。对治疗快速缓解不佳和风险器官受累是不良预后的独立预测要素。[13]
融骨样病变 [13] LCH 发病率高于 ECD，而且 LCH 主要发作在儿童身上。在豪斯剧情中，患儿病变组织并未呈现 LCH 的病理学特征。 此外，LCH 和 ECD 都常而主要地受累骨组织，剧中的两个病例中都没有提及骨受累的病症和相关检查。且 LCH 从不浸润心脏和肾脏，剧中患者同时兼并肾脏及心脏受累，因而，LCH 能够被明白扫除。[13] 02. 川崎病 (KD) KD 是一种儿童时期常见的血管炎，也可能发作在少数成年患者。 剧中并未提及患儿呈现任何 KD 的典型表示，例如发热和皮肤黏膜表示以及实验室炎性指标的升高。 患儿呈现肾衰竭后，豪斯决议筛查川崎病，布置心脏超声以筛查心血管异常。冠状动脉瘤是 KD 的一种常见并发症，在 1/5 的未经治疗儿童患者中可见；但川崎病患者不一定存在心血管异常。[14] 疑似川崎病但不满足经典诊断规范可能是不完整川崎病。IVIG 和阿司匹林是 KD 的一线治疗。[15] 03. 溶血性尿毒症（HUS） 常因产志贺毒素大肠埃希菌感染惹起，占儿童病例 90%。儿科患者常有腹痛、呕吐、腹泻等前驱病症，比 HUS 提早 5～10 日呈现。 HUS 病理基础是血栓性微血管病，即小血管内产生富血小板血栓，由此惹起的三联征：血小板减少、微血管病性溶血性贫血、急性肾功用损伤。评价包含微血管病溶血的依据如 CBC、外周血涂片，以及肾功用等。HUS 常招致严重 AKI，是儿童 ARF 的重要病因，经肾脏替代治疗（RRT）后恢复良好。[16～17] 04. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 与 HUS 的病理基础一样，TTP也是一种血栓性微血管病（TMA），以 MAHA 和血小板减少为主要特征，其它临床病症表示为 TMA 受累的脏器系统表示，如神经系统、胃肠道、肾脏以及心脏系统等。 诊断不需求行组织活检，但假如中止组织活检，可能显现 TMA 的典型改动，包含微动脉或毛细血管中构成血小板微血栓，或血管壁内及周围呈现玻璃样改动。当患者呈现 MAHA 和重度血小板减少、伴或不伴器官受累病症且没有其他临床上明显的病因时，就应狐疑为 TTP 的可能。 剧中患者表示为多系统受累的全身性疾病表示，病情凶险停顿疾速，都契合 TTP 的疾病表示。 TTP 是一种医疗急症，假如不立刻开端恰当治疗，通常可致命，一旦推断诊断即应立刻中止血浆置换。 剧本没有思索到这个比较契合推理的诊断方向，也没有提及多次组织病理活检扫除 TMA 的可能性，稍显缺憾。增加的医学检查应包含 ADAMTS13 活性检测。[35] 04. 重金属中毒相关溶血性贫血 重金属如铅、铜的中毒能够惹起溶血性贫血。剧中提及，角色称患者贫血水平不显著。[18～20] 05. 幼年特发性关节炎 (JIA) JIA 是一类自身免疫系统疾病，主要累及关节，有时累及眼睛和皮肤；全身型幼年特发性关节炎 可累及全身器官。 JIA 是一种基于临床表示的扫除性诊断，患者年龄小于 16 岁，病症持续 6 周的慢性非感染性关节炎。鉴别和分类有赖于专科检查和实验室测试。剧中有所提及。[21～24] 06. 结节病 一种病因不明的多系统疾病，约 90% 患者肺部受累，其次为皮肤、眼和淋巴结；在儿童中稀有。剧中有所提及。[25～26] 07. 结节性硬化症 一种遗传性神经皮肤疾病，表示多样，多系统累及，包含神经系统、心、肺、肝、肾和皮肤，可经过临床表示和非病变组织基因检测诊断。剧中中止了筛查，不外运用的是病变组织。[27] 08. 肉瘤 一类间充质细胞来源的稀有异质性恶性肿瘤，占一切成人恶性肿瘤的不到 1%，占儿科癌症的 12%。 80% 的新发肉瘤来源于软组织，20% 的新发肉瘤来源于骨。软组织肉瘤最常表示为四肢或躯干部位逐步增大的无痛肿块。剧中有所提及。[28] 09. 肺-肾综合征 肾小球肾炎和肺出血的一种症候群。Goodpasture 病是肺-肾综合征的原型疾病，但相似的表示也可发作于 SLE、肉芽肿性多血管炎、显微镜下血管炎及其它类型的血管炎、结缔组织疾病等。剧中有所提及。[29～30] 10. Goodpasture 综合征 由抗肾小球基底膜抗体惹起急性肾小球肾炎和肺出血的自身免疫性疾病，发病率缺乏百万分之一，可见于年长儿童和成人。 患者常表示为急进性肾炎，呈现急性肾衰竭、肾炎性尿沉渣及非肾病性蛋白尿；以及洋溢性肺泡出血 ，表示为咯血、呼吸艰难、呼吸困顿和肺部影像学浸润。[31～32]诊断通常需求血清 anti-GBM 测试和肾脏活检。治疗包含支持治疗、血浆置换、激素和环磷酰胺。[33] 11. 其它疾病 被豪斯归入鉴别诊断的疾病还包含淋巴瘤、白血病、成软骨性肿瘤。[34] 结语 《豪斯医生》的编剧和医学顾问曾经做出了如此详尽的鉴别诊断并且在剧情设定测试来依次扫除，足以证明自己的医学水平，显然不需求错误地借用 ECD 这个慢性疾病来作为谜底。 一些批判者以为，在这集电视剧拍摄时人们对发作在儿童身上的 ECD 还了解甚少，但在笔者看来，当时已发表的文献曾经足够编剧了解 ECD 的病程和预后。 今天看来，这似乎是《豪斯医生》剧集中为数未几的学术硬伤。 不外无论如何，这一集《豪斯医生》都可谓瑕不掩瑜，节拍紧凑，医学深化，值得各类人群观看。也希望本文能给有临床医学背景的专业级观众一些启示。 致谢：本文经 广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科副主任医师 何映谊；山东省滨州医学院隶属医院儿童保健科主治医师、丁香园儿科版版主 王鑫 专业审核 【注】 广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科副主任医师 何映谊审核意见： Erdheim-Chester 病（ECD）是一种稀有的非朗格罕细胞组织细胞增生症，属于树突状细胞疾病的一种类型，临床表示主要由恶性细胞浸润实体脏器和系统惹起，病情因疾病的累及范围和散布而不同，轻的表示为无病症的局灶性病变，严重的可呈现危及生命的器官衰竭。 固然 ECD 的临床表示复杂多变，但共同的组织病理学基础是找到泡沫样的 CD68+CD1a– 病理细胞。 ECD 总体发病率不详，至今全球有超越 1500 例 ECD 报道，中老年发病多见，中位发病年龄为 55～60 岁，儿童病例稀有，男女发病率无明显差别。 剧中案例最终确诊 ECD，正如作者所剖析，简直是疑点重重。儿童案例假定思索组织细胞病方向，从盛行病学概略也应首先思索朗格罕细胞组织细胞增生症可能。 该案例诊断第一位最有可能应该是 STEC-E.coli O157 惹起的溶血尿毒综合症(HUS)。STEC-E.coli O157 大多由于食物污染，要追问这方面接触史，以及同地域有没有 E.coli 爆发，应及时送检大便培育和大便 PCR STEC 的快速诊断，以及肾功用监测。早期生理盐水补液，可能有助于减轻肾脏微血栓。 当 HUS 中的肾脏病理基础「血栓性微血管病」同时累及其它脏器系统，如神经系统、胃肠道以及心脏系统等，即可「升级」诊断为血栓性血小板减少性紫癜 。 剧中病例同时存在共济失调 (Ataxia)，并且在经过「弥补液体、护肝药物」治疗后病情对峙不下，疾速发作呼吸困顿、心脏肿块以及 血小板降落，其实极端契合血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的疾病表示。 另一种推测是肾衰后继续补液，由于容量过负荷招致的心衰和肺水肿。 山东省滨州医学院隶属医院儿童保健科主治医师 王鑫 审核意见： 总结病史：6 岁，男孩，因血便入院，伴有血小板减少，磁共振显现垂体占位（后来扫除），心脏彩超冠状动脉未见异常（扫除川崎病）。患儿病情停顿疾速，很快呈现肾衰和呼吸困顿综合征。 就像文章所说，该患儿病情停顿疾速，定性诊断不能用慢性病来解释。另外， ECD 是慢性病，不可能像电视剧那样停顿疾速以及很快恢复，干扰素治疗无效也是一个 Bug，显然不契合 ECD。 能圆满解释这些病症和病情停顿的，我也以为首先思索 HUS 和 TTP。这两种疾病病情停顿疾速，都能够呈现出血，肾衰及血小板减少。固然预后也不好，但只需渡过风险期，还是有希望恢复的。显然更契合这个病例。 题图来源：《豪斯医生》截图 参考文献 [1] https://house.fandom.com/wiki/All_In [2] https://en.wikipedia.org/wiki/All_In_(House) [3] Eric Jacobsen. 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