小程序 君安医学检验 微课堂小程序 零距离倾听大咖授课 敬请关注 点击二维码进入微课堂 作者： 孙宏华-- 中山大学隶属第七医院 前言 小科普：溶血（Hemolysis）普通是指红细胞决裂，血红蛋白逸出，又称红细胞溶解。 RhD 阴性血型俗称熊猫血。RhD 阴性血型的母亲假如曾经怀孕 RhD 阳性血型的胎儿（不论是正常怀孕还是流产、死胎等），或曾接受过产前宫内操作，或曾经输注过 RhD 阳性血，假如这一胎又怀上 RhD 阳性血型的胎儿，妊娠期间携带 RhD 抗原的胎儿红细胞经过胎盘进入到母体，可能刺激母体免疫系统产生 IgG 类抗 D 抗体，该抗体可经过胎盘进入胎儿体内，与 D 抗原阳性的胎儿红细胞分离后，惹起溶血。最终可能招致胎儿贫血、水肿、死胎或重生儿死亡。 病历简介 1、基本信息：育龄期女性，停经 14+5 周，第三胎，保胎。 2、病史： 产检发现 O 型 RhD 阴性血型，男方为 AB 型 RhD 阳性血型。第一胎男婴娩出后无病理性黄疸、输血、换血等治疗，现体键。第二胎重生儿娩出后因“重生儿 Rh 溶血病”夭折，血型为 B 型 RhD 阳性。 2 月份患者 Rh 血型 ccdee，IgG 抗 D 效价 1:512，丈夫 Rh 血型：CcDEe。停经 13 周抗 D 效价升至 1:2048。多学科会诊，分离超声科、血液科、输血科、产前诊断中心、重生儿科、肾脏病中心会诊意见，思索“母胎 RH 同种免疫（再次致敏）”，拟行血浆置换或免疫吸附治疗，宫内输血，故收治入院。 3、体魄检查 T 36.3℃，P 95次/分，BP 112/72mmHg，R 20次/分，心肺查体无特殊。腹软，无压痛，肝脾未触及。 双下肢无浮肿。专科查体：子宫软，无压痛，宫底平脐，未及宫缩。腹围 80cm。胎心音 145 次/分。 4、化验及特殊检查 2022-2-23 广州血液中心 Rh 血型其它抗原审定 ccdee。不规则抗体检测：IgG 抗 D 效价 1:512。 2022-5-6 B 超讲演：宫内妊娠，单活胎，胎儿大小约相当于 12 周 6 天。早期胎儿筛查未见明显异常声像。 5、初步诊断 母胎 Rh 同种免疫（再次致敏型）\ 孕 3 产 2 宫内妊娠 14+5 周单活胎\重生儿溶血史\ 妊娠兼并子宫瘢痕。 专家共识引荐条款
特殊血型 特殊血型抗原： 截至 2022 年 6 月，国际输血协会已确认人类红细胞有 378 个抗原，其中 345 个抗原构成 43 个红细胞血型系统。在 ABO 血型系统中，最多见的是 A1、B、O 和 A1B 血型，但极少数由于红细胞 A 或 B 抗原结构和性能或抗原位点数存在一定差别，可呈现 A 亚型或 B 亚型。A 亚型主要有 A2、A3、AX 和 Am 等，B 亚型主要是 B3、Bm 和 BX 等。A 或 B 亚型均会招致 ABO 血型审定时呈现正反定型不符。除 ABO 血型系统外，其他血型系统主要包含 Rh 血型、MNS 血型、Kell 血型、P 血型、Kidd 血型、Duffy 血型、Lewis 血型和 Diego 血型等。 特殊血型抗体： 1、ABO 血型抗体：在 ABO 血型系统中，以 A2 亚型最多见。 由于既往妊娠和（或）输血可使孕产妇机体呈现迟发性血清学反响，产生红细胞特殊血型意外抗体，主要见于抗-E、抗-D、抗-c 或抗-C 等。 多学科会诊
产前诊断中心立刻组织了全院多学科会诊，约请了超声科、输血科、血液内科、肾脏病中心、重生儿科、产科等相关学科的专家参与了会诊。 讨论内容包含血浆置换、丙种球蛋白输注、超声监测、宫内输血计划、血源的请求和特殊制备、产科的处置、早产儿救治及后续处置、以及各科室之间的配合。 诊疗计划 治疗方面：孕妇先予抗体吸附治疗，再血浆置换，降低孕妇抗体水平，减少抗体经过胎盘进入胎体，待孕至 20 周，再予宫内输血治疗改善贫血，延长孕周尽量至足月，若早产难以避免，分娩前予促胎肺成熟治疗。 宫内输血方面：曾经与宝安中心血站沟通，肯定能够为临床提供新颖的 Rh 阴性 O 型的辐照浓缩洗濯红（压积 0.7~0.8）。输血科会做好检测抗体效价，以及与宝安中心血站做好沟通等工作，全力配合临床，满足临床的需求。 胎儿及母体监护方面：密切监测胎儿有无水肿、心功用低下等问题，孕 20 周前每 1~2 周中止胎儿监测，超声监测胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值（MCA-PSV），同时定期监测母体心功用及水肿状况、监测孕妇抗体。 使胎儿尽量接近能存活的孕周再行分娩。 血浆置换 血浆置换（plasma exchange，PE）是一种肃清血液中大分子物质的血液净化疗法。是将血液引出至体外循环，经过膜式或离心式血浆分别措施，从全血中分别并弃除血浆， 再弥补等量新颖冰冻血浆或白蛋白溶液，以非选择性或选择性地肃清血液中的致病因子 ，并调理免疫系统功用，从而抵达治疗疾病的目的。 治疗性血浆置换术（therapeutic plasma exchange, TPE）是指经过火别原理肃清血浆，同时弥补外源性血浆的一种技术。 该治疗目的为降低 IgG 抗 -D 抗体效价，可减缓胎儿宫内溶血停顿速度，争取宫内输血机遇；该治疗为我科首例，完善严重疑问手术审批流程；经联络，我院输血科暂无 RhD 阴性血浆，思索 RhD 阳性血浆对今后胎儿影响尚不明白，血浆置换术后暂不输注血浆，予输注人血白蛋白替代。 患者母胎 Rh 同种免疫（再次致敏型），有行双重血浆置换指征。予经右颈内静脉导管通路行血浆置换，置换液为 5% 人血白蛋白 500ml，血液流速 100~120ml/min，分浆速度 1000ml/h，采用依诺肝素钠 4000IU 抗凝，血浆滤过器外膜液体呈红色，予提早终了治疗。共置换出淡黄色液体 500ml，回血后滤器梗塞 1 级。共治疗 2 小时，患者无特殊不适。 患者经血液净化治疗，IgG 抗 D 抗体效价显著降落，治疗有效，无明显并发症。 抗体效价检测
原理：将受检血清（如检测 IgG 类红细胞血型抗体，先用巯基试剂裂解其中的 IgM 型抗体）经连续倍比稀释后与表白检测目的抗体对应抗原的试剂红细胞反响，以受检血清凝集试剂红细胞的最高稀释倍数的倒数作为受检血清中检测目的抗体的效价。 IgM 抗体效价检测： 倍比稀释血浆：排试管 11 支，编号，每管加生理盐水 l00μl，在第 1 管加受检者血清 100μl，混匀后吸出 100μl，移至第 2 管内，混匀后吸出 100μl，移至第 3 管内，以此类推，连续倍比稀释至第 11 管，从最后一管中吸取 100μl 弃掉或置于新试管中备用，每一管对应的稀释比例依次为 1:2 , 1:4 , 1:8 , 1:16 , 1:32 , 1:64 , 1:128 , 1:256 , 1:512 , 1:1024 , 1:2048。
分别参与 3% 检测目的抗体对应抗原的试剂红细胞 50μl，轻摇试管架。离心察看并记载有无溶血及凝集状况。 结果判读：肉眼察看呈“1+”凝集的最高稀释倍数的倒数即为检测目的抗体的效价。 IgG 抗体效价检测： 1、制备 IgM 灭活血清（浆）：取 400μl 受检血清（浆）参与等体积 BX-3 型样本释放剂，混匀，将试管口密封，37℃ 孵育 30~60min。取 3 支试管按下表加样，1000g 向心力，离心 1min，察看能否凝集。
2、倍比稀释灭活血清（浆）：同 IgM 抗体效价检测。 3、测定 IgG 类红细胞血型抗体效价。
（凝聚胺法测定、抗人球蛋白法或微柱凝胶抗人球蛋白法） 红细胞血型抗体效价测定以“1+”凝集的最高稀释倍数的倒数作为检测目的抗体的效价。 抗体效价留意事项： 1、做抗 A 和抗 B 效价的时分，假如有兼并抗 D 抗体，一定要用 RhD 阴性的 A 细胞和 B 细胞，来测抗 A 抗 B 的效价，否则两个抗体会有一个叠加的一个效应，呈现假性偏高现象。 2、微柱凝胶试剂卡以 1:128 为界值与试管法 1:64 比较，阳性检出率差别无统计学意义（P>0.05）。 3、盐水介质法测定血型抗体效价离心后试管上清呈现溶血，表明不只有抗原-抗体反响，而且有补体激活，有重要临床意义。 4、假如被处置的血清呈现凝胶状而使血清蛋白变性，曾经失去抗体活性，不能再中止检测。 5、不同的检测措施对 IgG 抗体检测敏理性差别较大，通常抗球蛋白法比凝聚胺法高 1~2 个稀释倍数，讲演时应注明实验措施。 宫内输血 宫内输血（intrauterine transfusion, IUT）是指在子宫内中止胎儿输血治疗，纠正贫血和血小板减少。 胎儿宫内输血技术最早是 Liley 于 1963 年第一次提出。他将红细胞注入患有镰状红细胞病的非洲儿童腹腔后，患儿的贫血得到了纠正，据此他推测腹腔注入红细胞同样能够治疗胎儿严重贫血。80年代初期, Rodeck报道了胜利地穿刺脐静脉中止宫内输血。尔后，该项技术越来越普遍地应用在贫血胎儿的宫内治疗中。 胎儿宫内输血主要适用于各种缘由惹起的胎儿贫血，常见有以下几方面疾病： ① 免疫性疾病： 最多见于由于同种免疫惹起的胎儿溶血性疾病，其中母儿红细胞Rh抗原系统分歧较为常见。当母亲血型为Rh阴性而胎儿血型为Rh阳性时，母亲可因既往经过火娩或输血等多种方式接触Rh血型抗原致敏而产生抗体。再次妊娠后，抗体能够经过胎盘进入胎儿体内，破坏胎儿红细胞惹起胎儿溶血。同种免疫性血小板减少症与同种免疫性溶血相似，由于血小板相关抗体分歧，惹起血小板的破坏和血小板减少，严重时可能会惹起颅内出血，妊娠期可中止宫内血小板输注缓解病情。 ② 感染性疾病： 病毒感染后招致骨髓造血干细胞的抑止惹起胎儿贫血，最常见的是细小病毒B19感染。孕期感染B19病毒可惹起胎儿贫血、水肿及神经系统发育异常，严重者招致胎儿死亡。其他一些病毒、细菌和寄生虫感染与胎儿贫血、水肿有关， 包含弓形虫、巨细胞病毒（CMV）、柯萨奇病毒和梅毒等。 ③ 其他： 单绒毛膜双胎妊娠的双胎输血综合征、双胎贫血-红细胞增加序列综合征，胎儿骶尾部畸胎瘤、胎盘血管瘤及胎母输血等状况所致的胎儿贫血，母体在应用一些磺胺类药物或者蚕豆类食物时诱发的胎儿急性溶血，以及某些遗传性疾病等。 输血指征： 2022-06-27 B 超讲演：宫内妊娠，单活胎；胎儿大小约相当于 20 周 4 天；胎儿暂未见明显异常声像；双侧大脑中动脉频谱 PSV 增高（1.49-1.52MoM），胎盘 0 级；孕妇双侧子宫动脉频谱阻力明显增高。
分离患者病史及超声检查结果，思索目前胎儿存在贫血状况，扫除手术忌讳症，拟限期行宫内输血治疗。 宫内输血：
第一次：推注 O 型 RhD(-) 辐照浓缩（HCT0.7~0.8）洗濯红细胞，维持速度约：1.5ml/min。脐带血血红蛋白（Hb）69 g/L ,红细胞比积（Ht）22.4 %。依据公式输血量=（希冀 HCT 值-输血前 HCT 值）/供血者 HCT 值×150ml 计算需输血量为 9ml，思索送检脐带血标本，故实践输血量 10.5ml； 输注后胎儿血红蛋白（Hb）113 g/L ，红细胞比积（Ht）34.6 %。 第二次：血红蛋白（Hb）55 g/L ，红细胞比积（Ht）17.4 %。依据公式计算需输血量为 22.8ml，实践输血量 22ml。输注后胎儿血常规结果回报：血红蛋白（Hb）126 g/L ，红细胞比积（Ht）38.2 %。 患者胎儿宫内输血治疗后普通状况可，无腹痛、阴道流血及流液等不适，胎心率正常，床旁超声测定大脑中动脉血流较术前改善。办理出院。 自从制定了治疗计划后，中山七院超声科朱副主任和产科医师们紧密监测胎儿的病情停顿。肾脏病中心王副主任医师团队先后为患者中止了 9 次血浆置换，效果良好。 孕 20 周左右，超声检查提示胎儿贫血，准备行宫内输血。胎儿需求 O 型 Rh 抗原 ccdee 新颖浓缩辐照洗濯红细胞，由于血型稀有、制备特殊，输血科积极配合，在宝安中心血站的鼎力支持下，很快制备了胎儿需求的血液。在产科、输血科、检验科等多学科配合下，方群教授先后为胎儿中止了 5 次宫内输血治疗。 胎儿娩出 孕 30+4 周，因“母胎 Rh 同种免疫，胎儿溶血性贫血”行第五次宫内输血。 在输血过程中，呈现了胎儿心动过缓，思索到可能呈现胎儿宫内困顿的状况，产科团队、手术麻醉中心团队、重生儿科团队快速反响，立刻实施紧急剖宫产术，并对早产的宝宝中止了有效复苏。产妇在剖宫产之后恢复良好，术后第 6 天康复出院。
宝宝由于早产，出生后疾速转到重生儿科。重生儿科医护团队积极救治早产宝宝。在历经呼吸管理、黄疸管理、贫血管理等重重难关后，宝宝最终保险出院。
胎儿及重生儿溶血的救星，方教授妙手回春，点亮宝宝生命之光。
输血人的自豪 这是我院首例宫内输血的病例，也是多学科协作胜利的模范！ 方教授和李主任在微信、宣传文章、学术会议中多次赞扬输血科的鼎力支持和配合，可见输血科功不可没。 我们不是医生，但我们参与了救人！很有价值感！
往期回想 奇特的“大泡泡” 传染性单核细胞增加症伴噬血细胞增加症病例 君安中英文编辑部（第2期）—一例艾滋病患者中发现的马尔尼菲篮状菌 如何从血常规发现疟原虫 肺泡灌洗液细胞学检查流程、常见有构成分及案例剖析 “小小”检验员的“大法眼” 姿势已摆好 就等你点啦
审核专家：孟行军-浙江大学医学院隶属妇产科医院 编辑：张博-陆军第八十三集团军医院 责编：刘朝红-德阳市人民医 院 君安医学细胞平台 检验人自己的专业平台，分享科学、专业、适用的检验学问，定期更新精彩内容。 仁爱丨杰出丨贡献丨创新 让学习成为习气，让灵魂具有温度 |
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