作者：米勒之声 来源：博医学Anesthesiologists
翻译：北京医院麻醉科 张子航，杨宁 编辑观念 关于该主题我们已知内容： l 经皮冷冻神经消融术是一种用于治疗慢性疼痛的非药物治疗措施 l 经过冷冻神经消融术来控制乳腺切除术后疼痛的效果尚未经过评价 这篇文章通知我们的新学问： l 设计了一项随机对照实验：比较接受乳腺切除术的患者中，单纯椎旁神经阻滞与椎旁神经阻滞加经皮冷冻神经消融术的镇痛效果。 l 接受了冷冻神经消融术的患者在术后第二天疼痛更轻，显现了该镇痛治疗的优点。 摘要 背景： 超声引导下经皮冷冻神经消融术是一种镇痛技术，运用经皮探针在极低温度下可逆地消融周围神经，但尚未经过随机对照实验中止评价。 乳腺切除术后疼痛可能难以治疗，作者假定，与仅接受规范治疗的患者相比，加用冷冻消融术能够降低术后第2天手术疼痛的严重水平。 措施： 术前，来自同一个招募中心的参与者接受了T3或T4椎旁神经阻滞，单次注射0.5%罗哌卡因，并在神经周围放置连续阻滞导管。参与者随后以随机、患者和察看者双盲的方式在同侧T2至T5肋间神经行有效或空白超声引导的经皮冷冻神经消融术。一切参与者均接受0.2%罗哌卡因的连续椎旁阻滞，直至出院清晨（通常是术后第2天）。 主要结局指标是术后第2天下午运用0-10数字评重量表丈量的平均疼痛水平。参与者随访1年。 结果： 术后第2天，接受有效冷冻神经消融术患者（n=31）的疼痛评分中位数为0[0～1.4]，而接受无效操作的患者（n=29）的疼痛评分中位数为3.0[2.0～5.0]：差别-2.5（97.5%CI，-3.5～-1.5），P<0.001。证据表明，神经冷冻消融术在12个月内镇痛效果更好。在前3周，冷冻神经消融术使阿片类药物的运用总量减少了98%，冷冻消融组运用1.5[0～14]mg羟考酮，而假手术组运用72[20～120]mg羟考酮（P<0.001）。一切患者在第1至12个月期间，均不需求口服止痛药。1年后，冷冻消融组发作1例（3%）慢性疼痛，而空白对照组发作5例（17%）慢性痛（P<0.0001）。 结论： 经皮冷冻神经消融术能够显著改善乳腺切除术后镇痛效果，且无全身反作用或并发症。 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，每年在全球范围内确诊160多万新病例和50万死亡病例。在被诊断为乳腺癌的患者中，有36～40%接受了乳房切除手术——仅在美国每年就约有10万例——在过去20年里，这一数字还在增加。此外，成千上万的女性由于被确诊的对侧乳腺癌或基因突变(如BRCA1)（这两者都代表患癌症的风险增加）而接受预防性乳腺切除术。术后急性期的疼痛通常很严重，可持续一个月或更长时间。 此外，乳腺切除术是从急性疼痛转变为持续(慢性)疼痛风险最高的四种手术之一，高达57%的患者疼痛会持续到术后6至12个月。术后期间急性疼痛控制不当是展开为慢性疼痛的最大风险要素之一。因而，改善术后镇痛能大大降低乳腺切除术后持续疼痛的发作率。实践上，持续不到1天的单次周围神经阻滞就能够降低术后3个月和12个月持续疼痛。经过连续椎旁神经阻滞延长周围神经阻滞2天，进一步降低了慢性疼痛的发作率。 冷冻神经消融是一种超低温(约-70°C运用氧化亚氮)镇痛技术，经过可逆消融周围神经来完成长时间的疼痛缓解称为“低温镇痛”。最初，冷冻消融要经过手术裸露目的神经，用探针中止直接治疗，大大限制了该治疗的适用性。但是，随着探头的展开，能够在超声引导下经皮插入，使该方式无需手术裸露目的神经。这个操作实质上与超声引导下外周神经阻滞相同。但并不注射局麻药，而是使一种气体循环经过探针远端从而冻结目的神经。患者体内不会有任何残留物质，不需求准备或管理体外设备，不会产生工作毛病——单次治疗能够发挥几周到几个月的镇痛效果，无需后续患者或医疗工作者中止任何干预。 固然已有多个关于围术期超声引导下经皮冷冻消融术的病例讲演显现该技术具有显著的镇痛效果并且明显减少阿片类药物的运用，但仅发表了一项触及12名下肢手术患者的随机对照初步研讨。从理论上讲，单次术前冷冻消融用能够显著降低乳腺切除术后的急性和慢性疼痛，以及相关的阿片类药物需求。因而，我们中止了一项随机对照研讨，以评价运用这种方式治疗乳腺切除术后疼痛的效果(1)肯定可行性并优化后续最终临床实验的研讨计划(2)估测术后第一年的镇痛效果和阿片类药物需求减少状况。主要假定是，与仅接受规范治疗的患者相比，复合冷冻消融镇痛能够降低术后第2天疼痛的严重水平。 资料和措施 该研讨遵照了《良好临床规范》和《赫尔辛基宣言》伦理准绳。研讨计划已取得机构检查委员会(加州大学圣地亚哥分校)的批准，并完成前瞻性注册(clinicaltrials.gov NCT03578237;首席研讨员:Brian M. Ilfeld，医学博士，理学硕士;初次发布时间:2018年7月6日)。该研讨已取得一切参与者的书面知情同意。 研讨参与者 入选对象为至少18岁的成人患者，计划在单一注销中心接受单侧或双侧乳腺切除术，并计划行单次注射和连续椎旁神经阻滞用于术后镇痛。 扫除规范 (1)运用了包含阿片类药物在内的慢性镇痛药物(术前2周内每日运用，且持续>4周) (2)怀孕; (3)被监禁者； (4)无法与研讨人员沟通; (5)病态瘦削(BMI大于40 kg/m2); 以及任何于经皮冷冻消融术相关的忌讳症，如治疗部位的部分感染、冷荨麻疹、低温纤维蛋白原血症、低温球蛋白血症、阵发性冷血红蛋白尿和雷诺氏病。 术前即刻嘱受试者坐位或俯卧位(依据患者偏好)在T3(估量有腋窝打扫的手术)或T4(无腋窝打扫)处采用先前描画的技术中止单次椎旁注射和置管。0.5%罗哌卡因加肾上腺素5g/ml共15ml，经导管每推注3ml悄然回抽一次。导管放置胜利的规范为，在30分钟内，患者同侧T3或T4皮节区域，用酒精块测试，其冰冷温度觉得降低。若导管位置不当，重新正确放置，或扫除该例患者。关于接受双侧乳腺切除术的受试者，运用相同的计划，随后在对侧置入导管。 治疗分组 经过第三或第四肋间神经散布的觉得变更来肯定导管置入胜利后，参与者被随机分配到两种治疗计划中的一种: (1)冷冻神经消融术； (2)空白对照。 加州大学圣地亚哥研讨药物效劳中心(San Diego, California)运用计算机生成的随机列表，创建包含治疗组分配信息的密封且不透明的随机信封。随机分组按单侧vs双侧1:1的比例分层，4个分区(Statmate; GraPhPad Software，圣地亚哥，加利福尼亚州)。实施研讨干预的研讨者翻开随机化信封。因而，研讨人员、受试者和临床工作人员关于治疗组的分配均设盲，独一的不被设盲的是该治疗的操作者自己(并且随后没有与参与者接触)。 研讨干预 在手术同侧冷冻消融第二至第五肋间神经(最终的20名参与者中，需求中止腋窝打扫者第1肋间神经也包含在内)。运用凸阵探头扫描，肋间神经显现在肋横关节外侧的肋骨下缘。 关于前18名参与者，运用手持式冷冻神经消融机 (Iovera, Myoscience, Redwood City, California; before acquisition by Pacira Pharmaceuticals)。关于随机分配到空白对照组的受试者，用静脉套管针作为引导针经皮穿刺，再放置90毫米探针 (Iovera Smart TiP, Myosciece)，模仿冷冻溶解治疗。由于一切的受试者都有椎旁阻滞，而且肋间冷冻消融入路是经过受试者的背部并在他们的视野之外，受试者不了解治疗组的分配。关于随机分配接受冷冻神经消融的受试者，操作过程一样，只是引导针更深，距离目的神经更近，探针位于肋间神经左近，氧化亚氮经过探针惹起冷冻消融。每次治疗的氧化亚氮循环的细致次数和持续时间是该设备的特定参数，但灯光和颜色表示治疗结果。 关于剩下的42名参与者，将手持式冷冻消融设备改换为台式机(PainBlocker, EPimed, Farmers Branch, T exas)。经低温消融探针，能够输送氧化亚氮到尖端产生冻结温度或者在探针的底部排放氧化亚氮，这样没有气体抵达探针尖端，不会招致温度变更。重要的是，这些探测器在外观上难以分辨;因而，研讨人员、参与者、受试者和一切临床工作人员都不知道治疗组的分配(执行冷冻消融术的治疗医生除外)。在超声探头下方将引导针放置并紧邻目的神经。经过引导针插入恰当的探针(治疗探针与空白探针)，并运用3个周期的2分钟气体激活(距离1分钟冻结周期)触发冷冻消融装置。 值得留意的是，冷冻消融的个体操作是无法被掩饰的，由于经过超声能够分明地看到探针远端构成的冰球(采用有效治疗);空白对照组中能够明晰地察看到没有冰球的构成（图1）。在整个冷冻/冻结循环过程中，必须持续察看探针和目的神经，以确保(1)整个神经全直径得到充沛处置，(2)冰球坚持相对静止，以避免划伤周围组织。假如在氧化亚氮给药时关闭超声以掩饰采用真实治疗的患者，这就无法完成上述的治疗操作，而且我们应该将患者的保险顿于对操作者设盲的设计之上。 对一切参与者来说，每治疗一根肋间神经都要重复这个过程。关于双侧乳腺切除术，整个过程在对侧重复运用相同的探针。参与者接受静脉注射异丙酚全麻或吸入氧化亚氮和氧气挥发性麻醉剂。麻醉提供者可自行决议能否静脉注射芬太尼以评价心血管对有害刺激的反响性。 术后治疗 一切参与者均口服对乙酰氨基酚（975 mg，每日四次），然后在出恢复室前启动周围神经连续阻滞，0.2%罗哌卡因，8 ml/h，负荷量4 ml，锁定时间为30 min（单侧）或60 min（双侧）。关于难以忍耐疼痛的镇痛药的运用是依据疼痛的严重水平来肯定的，运用数值评重量表:羟考酮5mg(NRS<4)或10mg(NRS≥4)。在受试者住院期间，每30分钟重新评价疼痛，静脉注射吗啡(2 - 4mg)每30分钟重复一次，直到NRS<4)。在术后第一个月内不允许运用非甾体抗炎药、加巴喷丁、氯胺酮和其他止痛药。受试者住院留观1至3晚，出院当天早上约6点拔除椎旁阻滞的导管后即可回家。研讨人员向受试者及其看护人员提供了研讨人员的联络信息以便随时联络，以及与住院期间分歧的口服镇痛药处方。
图1. 经皮肋间神经冷冻消融术的超声图像。 揭盲 察看人员不会被告知分组状况。在第一批前30名参与者的全年数据搜集完成之后，这些个体的治疗分配状况会对主要研讨者公开。固然没有中止统计剖析，但汇总数据被联邦拨款提案(W81XWH-21-PRMRPCTA)搜集为探求实验数据。在得出研讨结论后，其他的组别分配状况会对主要研讨者公开，随后由主要研讨者以未揭盲状态将数据集提供给统计学家中止剖析，实验参与者被组合命名为“治疗A组”和“治疗B组”。剖析完成后，研讨结果经过电子邮件或者经过美国邮政效劳提供给每个参与者。 结果丈量（终点） 我们选择了牢靠有效的指标中止结果丈量，评分者之间的不分歧性最小，这些指标被世界卫生组织（WHO）和临床实验措施、丈量和疼痛评价（IMMPACT）专家共识所引荐用于疼痛相关临床实验。并且在基线(治疗前)和术后第1、2、3、4、7、14和21天以及术后第1、3、6和12个月评价结果。住院期间的基线数据和结果丈量是研讨者个人搜集的，而一切后续结果都是经过电话搜集的。一切中止丈量和评价的工作人员由对治疗组分配均不知情。 术后第1-21天 数字分级量表（numeric rating scale, NRS）是一种高度敏感的疼痛强度丈量措施，疼痛水平由数字从0到10表示，0代表无痛，10代表能够想象到的最严重的疼痛;是评价镇痛干预的有效牢靠的指标。此外，NRS与其他疼痛强度丈量措施具有很好的相关性，可重复性强。因而得到了WHO和。IMMPACT专家共识的分歧引荐，用0～10分来表示疼痛强度。参与者对自己过去24小时内阅历的最严重的和平均疼痛水平中止NRS评分。术后第2天下午丈量的“平均”疼痛评分被认定为主要结局指标。假如患者给出的疼痛水平是一个范围，则记载范围的平均值(例如，“2到3”被记载为2.5)。参与者还会被问及他们能否由于疼痛而难以入睡(答案为二元回答，即是或否)，以及前一晚因疼痛而醒来的次数。最后，参与者会被问及他们能否阅历过恶心，评分从0到10分，10分相当于呕吐。 术后1-12个月 主要运用的工具是简易疼痛量表（短表），评价疼痛及其对身体和情感的影响。该量表评价包含三个方面: (1)手术部位的疼痛，经过四个提问，用数字评重量表来评价四种疼痛水平:“当前”、“最小”、“最严重”和“平均”; (2)关于每个问题的疼痛治疗缓解的百分比； (3)对身体和情感的干扰，采用0到10的评分(0 =无干扰;10 =严重干扰)。这七个干扰问题触及普通活动、心情、行走才干、正常的工作活动(包含户内和户外)、人际关系、睡眠和享用生活。这七个功用性问题能够组合成一个干扰子量表(0～70)。无论单项（如心情）评分还是组合评分都是得到了WHO和IMMPACT专家共识引荐。 此外幻肢痛(已被截去的肢体区域的疼痛)和前72小时内无疼痛的乳腺患觉也运用数字评重量表记载发作率和平均持续时间。最后，记载用于手术切口镇痛的阿片类药物和其他药物。不良事情被记载并讲演给机构检查委员会。参与研讨的受试者没有取得任何弥补。 统计剖析 样本量估量是以冷冻消融术降低乳腺切除术后一周内疼痛的发作率和严重水平的假定为中心。为此，主要结局指标是术后第2天下午丈量的平均数值评重量表(是简短疼痛量表的其中一部分)。采用Mann-Whitney U检验评价组间数值评重量表散布的差别。研讨人员运用双样本t检验来近似计算效能。假定数值评定量表的SD为2.25分，数值评定量表的最小临床意义差别为2分，每组n = 30例患者提供86%的双侧α = 5%的检验效能。 经过模仿0到10范围内的整数数值评级量表分数，证明了t检验的近似性。一组采用正态散布数据取整，均值为1.5，规范差为2.5(中位数为2，四分位范围为0～3);另一种平均值为3.5，规范差为2.5(招致中位数为4，四分位区间为1至5)。在这些假定下模仿10,000次实验时，Mann-Whitney U检验提供了89.5%的效果，I类误差误差坚持在4.85%。 每组的基线特征用均值、规范差和四分位数表示。依照Schober等人描画的措施评价组间的均衡。细致来说，规范差运用Cohen’s d计算，其中平均值或比例的差别除以兼并的SD估量值。任何关键变量(如年龄、性别、身高、体重、体重指数、病因、术侧和淋巴结打扫)的绝对规范化差别大于1.96× = 0.506，当n为每组的目的样本量，被记载并归入广义线性模型的敏理性剖析(例如，发病率的logic回归或疼痛严重水平数值分级量表的线性回归)，以估量对不均衡协变量调整后的治疗效果。假如违背了关键模型假定(即线性模型的同方差或高斯散布)，则恰当应用数据转换和/或备选广义线性模型(弥补数字内容，http://links.lww .com/ ALN/C881)。本研讨的主要剖析措施包含未调整的双样本Mann-Whitney U检验或两个比例的卡方检验(视状况而定)。本研讨未中止多重性调整。与Mann-Whitney U检验相关的CIs由具有连续性修正的正态近似提供。一切检验均为双侧检验，P < 0.05为差别有统计学意义。 二次剖析包含纵向线性模型拟合的广义最小二乘法控制任何不均衡协变量。残差假定在每个时间点具有非结构化相关和异质方差。假如在这些假定下的估量不能收敛，则尝试更简单的假定，即复合对称异质，最后复合对称与时间的幂方差函数。 R言语版本3.4.4 (R-project.org)用于样本量计算和模仿。运用R言语4.1.1(2021年8月10日)中止剖析。 结果 在2018年8月至2021年3月期间，共归入60名患者，均胜利完成了椎旁阻滞和连续置管，患者被随机分配到有效冷冻消融组(n = 31)或空白对照组(n = 29)。在基线特征中（表1），两随机组间只需淋巴结打扫率存在1个绝对规范差0.557(大于不均衡规范0.506)，并在敏理性剖析中中止了调整。年龄、身高、体重、体重指数、手术侧和淋巴结打扫超越了传统的绝对规范差阈值0.1，并在第二组敏理性剖析中中止了调整。一名接受冷冻神经消融术的患者在术后第7天退出研讨（她不想接听关于数据搜集的电话）。 我们联络到了一切患者，胜利完成数据搜集，除了1名患者退出研讨(第14天到第12个月的数据丧失)，治疗组1名患者在第6个月退出研讨，对照组3名患者在第12个月退出研讨。 图2. 实验讲演综合规范图 表1. 人群，操作信息和出院日期.
表１．数值以中位数(四分位范围)或百分比(受试者数量)讲演。任何绝对规范差大于0.506的变量都被以为是不均衡的。 *由于舍入误差，总数不等于100%。 主要结局 术后第2天，接受冷冻神经消融术的患者疼痛评分中位数[四分位范围范围]为0[0～1.4]，而假手术患者的疼痛评分中位数[四分位范围范围]为3.0[2.0～5.0]:差别为-2.5 (97.5% CI， -3.5 ～-1.5)，P < 0.001。在线性模型中调整淋巴打扫的结果相似(空白组多2.7分，95% CI, 1.8～3.6;P < 0.001) 还有一个概率模型(假手术第2天最严重疼痛的平均概率为17.9，95% CI，5.6至57.1；P < 0.001)。淋巴结打扫的效果在两种模型中均不显著。一切协变量的校正结果也相似，绝对规范化差别大于0.1(中止空白操作的要多2.5分，95% CI, 1.6～3.5;P < 0.001)或假手术疼痛加重的概率为18.7 (95% CI, 5.6～62.7;P < 0.001)。
图３．经皮冷冻神经消融术对乳腺切除术后第一年疼痛的影响。包含手术部位疼痛的严重水平(不包含幻痛)，并运用数字评重量表中止丈量，0代表无痛，10代表最痛。数据用中位数(深色横条带)表示，第25至75分位(箱图上下边框)，第10至90分位(线段)，平均值(菱形)，异常值(圆圈)。
图４．经皮冷冻消融术对乳腺切除术后一年内各时间点发作疼痛(NRS＞0)风险的影响。事后剖析结果表示为每个治疗组在每个时间点阅历疼痛(外科疼痛或幻痛)的百分比。 次要结局
表２．表中数值为呈现相应状况者占该组的百分比 (n)，或中位数(第10百分位，第90百分位)， POD：术后天数 在从术后第1天到第21天里，冷冻消融术组的最严重疼痛水平和平均疼痛评分都较低，其他时间点到第6个月也较低（图3）。事后剖析发现，冷冻消融术组的一名参与者(3%)因疼痛比正常晚出院1天，而对照组则有3名(10%)(P=0.346)。在第12个月的每个时间点，接受过有效冷冻消融术的患者讲演疼痛完整消逝的百分比高于对照组（图4）。事后剖析显现，在术后第一年里，48%的治疗组只阅历了细微疼痛(数值评重量表小于4)，而对照组只需10%讲演为细微疼痛（图5），治疗组在任何时间点所讲演的最高疼痛评分的中位数(四分位数范围)为4.0(2.8～5.3)，而对照组为7.0(5.0～8.0)（图5）。13%的治疗组患者在术后一年内没有讲演任何疼痛，而对照组没有这样的患者(P = 0.045)。冷冻消融术组的患者在任何时间点均未讲演有乳房幻痛，而对照组在第1、3、6和12个月分别有10%、17%、13%和19%的患者讲演有幻痛呈现(数值评重量表大于0)(分别为P = 0.11、P < 0.02、P < 0.04和P = 0.01)。在经过淋巴结打扫处置的患者的疼痛结局的纵向模型中，结果相似。 同样，在第1天到第14天里，冷冻消融术组的阿片类药物耗费量较低。事后剖析显现，在前3周之内，冷冻消融术将阿片类药物的累积运用量降低了98%，治疗组运用1.5 [0～14]mg的羟考酮，而对照组则运用了75 [20～120]mg的羟考酮(P < 0.001)。在调整中止淋巴结打扫患者的阿片类药物运用纵向模型中，该结果是分歧的。没有患者在术后1～12月内运用阿片类药物或其他止痛药用于手术。50%的治疗组在术后整个过程中没有运用阿片类药物（图7），相比之下，对照组只需14% (P < 0.001)没有在术后运用阿片类药物。 用简易疼痛量表来权衡疼痛对身体和情感功用的影响的话，每组中都很低：在整个术后过程中，两组的中位数(四分位范围)均为0(0～0)。在术后的前3周内，冷冻神经消融改善了睡眠质量，减少了因疼痛而醒来的次数（表2）
图５．经皮冷冻消融术对乳腺切除术后一年中呈现的最严重疼痛的水平的影响。疼痛的严重水平是用数字分级表来权衡的，0代表没有疼痛，10代表最严重的疼痛。(左图)表示为中位数(深色水平条)，第25至75分位(箱图上下边框)，第10至90分位（线段)，平均值(菱形)和异常值(圆)；(右图)分为轻度(数值分级小于4级)中度(数值分级4到7级)和重度(数值分级大于7级)疼痛。 计划倾向与不良事情 独一的计划倾向是一名参与者在术后的第7天退出研讨，这名接受了冷冻消融术的参与者因恶感电话数据搜集而退出。一名参与者在运用椎旁神经阻滞和空白治疗后从镇静中苏醒，然后感到焦虑，她随后接受了手术，并顺利康复。另一名接受空白治疗的参与者在术后6-12月间死于转移相关并发症。不良事情均未被以为与参与研讨有关。 讨论 这项随机、患者与察看者双盲、空白对照研讨为证明“术前单次超声引导下经皮肋间神经冷冻消融术能够明显改善乳腺切除术后的镇痛效果，并减少患者对阿片类药物的需求量“提供了证据。 在术后第3个月、6个月和12个月，镇痛效果持续超越了该治疗的预期持续时间，1年后，1例(3%)接受该治疗的患者讲演了慢性手术疼痛，而对照组中有5例(17%)讲演了慢性手术疼痛。 在术后一整年的事后剖析显现，48%的冷冻消融术组患者只阅历了细微的疼痛(NRS<4)，而对照组只需10%。未发现与该治疗有关的全身反作用或并发症。
图６．经皮冷冻消融术对乳腺切除术后阿片类药物耗费的影响。数据显现的是羟考酮等当量的中位数(深色水平条带)、第25至75百分位(箱图上下边框)、第10至90分位（上下的线段)和平均值(菱形)和异常值(圆)。在此期间，冷冻消融术降低了术后98%的阿片类药物总量，治疗组运用1.5 [0～14]mg的羟考酮，而对照组运用75 [20～120]mg的羟考酮(P<0.001)。
图７．经皮冷冻消融术对乳腺切除术后一年内各时间点阿片类药物需求量的影响。事后剖析的结果表示为每个治疗组在每个时间点运用任何阿片类药物的占比。 相对阿片类药物或局麻为主的镇痛措施，这项技术具有很多优势。首先，最明显的优势就是冷冻消融的单次作用能够持续几周或几个月。能够避免阿片类药物相关的全身反作用，如恶心、镇静和呼吸抑止，而且它没有滥用、依赖、过量或偏移等倾向。与连续的周围神经阻滞不同，冷冻神经消融术不会有局麻药物诱导的心脏/神经毒性、肌肉毒性、导管脱出、局麻药的渗漏或输液泵毛病的风险。冷冻消融术无需配置输液泵、局麻药的储药盒、装置和撤泵等操作的神经周围导管，大大降低了医患的担负。在超越半个世纪的运用中，与高达3%的神经周围导管感染率相比，只需一例(疑似)与冷冻神经消融相关的感染讲演。 但是其各种特性也极大地限制了冷冻消融术的应用，包含其作用时间的延长和不可预测的持续时间，觉得的变更，运动和本体觉得阻滞，以及难以消弭和滴定效应。但是，当冷冻消融应用于肋间神经，中止乳腺切除术、开胸手术、肋骨骨折等会触及胸部和腹部的急性疼痛止痛时，冷冻神经消融是一个可行的替代性的镇痛计划。另一个限制是治疗时长。在目前的研讨中，我们运用了3个3分钟的周期(2分钟冷冻，1分钟冻结)来处置4到5个肋间神经，总共约40到50分钟，而关于双侧乳腺手术来说则时间需求翻倍。与术中实施冷冻消融术相比，固然提早在入室前完成超声引导经皮冷冻消融术曾经大大缩短了手术总体时长；但这种较耗时的治疗措施依旧是该技术的一个限制。 最佳或最短的冷冻—冻结时长以及循环次数尚未肯定。减少这些时间和次数能够减少该治疗在时间上的限制，未来的相关研讨可能会增加该治疗方式的适用性。 两项随机对照实验显现，在开胸手术术中采用外科方式中止冷冻神经消融，术后3～6个月发作短暂神经病理性疼痛的频率更高，这暗示了冷冻神经消融术可能存在的另一种限制。但相比之下，绝大多数包含外科方式在内的冷冻神经消融术的随机对照实验并没有讲演相似的结果。固然假如对这一问题中止全面讨论可能超出了本讲演的讨论范围，但能够假定，在冷冻神经消融之前对目的神经所中止的物理操作会产生传入激动，从而使中枢敏感化，因而，当损伤后发作轴突的再生时，神经纤维的活动会招致触物感痛。假如术中对神经的物理刺激可能是招致短暂性神经痛发作率较高的缘由，那么超声引导下的经皮冷冻神经消融应该没有相似的风险。事实上，到目前为止，上述的经皮入路未发作术后神经性疼痛，经皮冷冻消融术在治疗已有的神经疼痛方面取得了胜利。经过50多年的临床应用，还没有发现过产生永世性神经损伤的病例，这表明它的保险性远远超越了传统的以局麻药为主的周围神经阻滞。 经过实验我们还发现了一件重要的令人震惊的事实，即接受冷冻消融术的患者在术后一年内没有呈现乳房幻痛。相比之下，对照组的患者阅历幻痛的发作率与其他调查讲演得出的数据大致相同(第1～12个月期间为10%～19%)。之前我们中止的一项临床实验中，在我们自己的研讨机构中止，由相同的主刀医生，从相同的当地人群中抽取，运用相似的椎旁阻滞和术后输注，患者讲演的在3个月时乳房幻痛的发作率与本研讨的对照组(17%)完整相同。但是，12个月后，既往的研讨样本中只需3%的人讲演了乳房幻痛，而本研讨中空白对照组中有19%的人讲演了乳房幻痛。两种神经周围阻滞技术之间有两点区别：既往研讨中阻滞持续时间更长(60小时)，罗哌卡因浓度高(0.4%)，而本研讨中持续时间不到48小时，罗哌卡因浓度低(0.2%)。本研讨中冷冻消融组的乳房幻痛发作率与前一研讨中采用了持续时间较长、高浓度罗哌卡因神经周围输注组相似的发作率相似，为0%。这可能是一个经皮冷冻神经消融术能够更长时间且更完好的阻滞神经来降低长期幻痛风险的证据。固然需求后续临床实验的进一步考证，但目前的研讨结果提供了额外的证据，能够证明在足够长的时间内运用强效部分麻醉来中止预防性镇痛能够降低术后的持续疼痛，包含手术和幻痛发作的风险。 我们的实验具有试点研讨的特征，由于它有助与后续研讨设计的随机实验： (1)肯定研讨计划的可行性，优化研讨计划; (2)估量治疗效果为今后的研讨提供有效支持。 固然本项目是为预期主要研讨结局提供效能参考的，但“试点”的标签并不会降低本次结果的精确性或有效性：研讨结果的用处(例如，为后续展开的更大范围的实验提供效能估量)并不改动研讨结果自身。事实上，治疗效果要明显超出我们的预期，在整个12个月的研讨期间还减少了98%的阿片类药物用量和各种疼痛。大多数结果具有高度的统计学意义，因而我们的结果是独立的，表明经皮冷冻消融术是治疗乳腺切除术后疼痛的十分有效的措施。 本研讨的局限性限制了该结论的可推行性，包含： (1) 样本量有限，只需60名参与者； (2) 单一的招募中心 (3) 次要研讨指标是采用0到10的数字措施评价恶心水平（0代表没有恶心，10代表有呕吐），但这是一个还未得到考证的措施； 我们没有针对腋窝打扫的状况中止分层的随机化，由于冷冻消融术是在术前中止的，而能否中止腋窝淋巴结打扫通常是在术中基于腋窝淋巴结活检的结果来决议。缺乏针对腋窝打扫的随机分层可能招致了组间散布的不均衡，固然我们在剖析过程中对这种不均衡在统计学上中止了控制。 总之，经皮冷冻消融术显著改善了乳腺切除术后的镇痛效果，同时减少了患者关于阿片类药物的需求，而且没有全身的反作用以及单侧或双侧乳腺切除术后的并发症。上述的实验结果证明了在以后展开更大范围实验的可行性，并倡议计划的改进措施。 国麻醉学会受权富博思开发Anesthesiology中文版，内容摘自Anesthesiology原刊。版权Copyright 2021 美国麻醉学会，版权一切。“美国麻醉学会”、“ASA Monitor”以及ASA的标记皆为美国麻醉学会的注册商标。 本文转载自其他网站，不代表健康界观念和立场。如有内容和图片的著作权异议，请及时联络我们（邮箱：guikequan@hmkx.cn） |
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